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Inscripción Antigoona Summer Camp
(campos con asterisco obligatorio, en este formulario se pueden dar de alta hasta 3 alumnos simultaneamente)
DATOS FAMILIA
Nombre y Apellidos padre/madre/tutor*
Profesión padre
Profesión madre
Profesión tutor
Dirección completa
Código Postal
Población
Teléfono*
Correo electrónico*
Las personas que van a venir a recoger a mi hijo/a son: (indicar nombre y apellidos, DNI, y relación con el menor). *
Archivo adjunto (DNI persona/as autorizadas que recogerán al niño, si no son el padre/madre) archivo debe ser menor de 2MB
ALUMNO 1
Nombre y Apellidos*
Etapa, curso y letra*
Edad*
Fecha nacimiento día/mes/año*
Lugar de nacimiento
Es alumno del CHA?
si
no
EN CASO DE NO SER ALUMNO CHA, indique Colegio en el que está matriculado (nombre completo Colegio):
Tipo de Colegio (seleccionar una opción)
publico
concertado
privado
Archivo adjunto (tarjeta sanitaria) * archivo debe ser menor de 2MB
Archivo adjunto (justificante pago) * archivo debe ser menor de 2MB
Semanas elegidas: *
Semana 1:
Semana 2:
Semana 3:
Semana 4:
Semana 5:
Semana 6:
Servicios auxiliares:
Ampliación horario (los primeros del campamento)
si
no
Observaciones en cuanto al carácter, personalidad u otros rasgos sociales, psicológicos o familiares que crea que debemos conocer:
¿Hay algún dato médico que deberíamos conocer?. Por ejemplo alergias en general o a algún tipo de medicamento, etc...:
¿Sigue algún tipo de tratamiento? Especifique cuál y la periodicidad del mismo:
¿Tiene algún tipo de alergia o intolerancia alimenticia? en caso afirmativo especifique cual:
Autorizo a mi hijo/a volver solo/a a casa al finalizar la actividad:
si
no
Autorizo a mi hijo/a a salir al exterior del Colegio a realizar algunas actividades (excursiones, visitas, etc.):
si
no
Autorizo, en caso de que sea imposible mi localización y máxima urgencia, a los responsables de la actividad a tomar las decisiones medicinales:
si
no
Actividad física (limitaciones):
¿Sabe su hijo nadar? *:
si
no
ALUMNO 2
Nombre y Apellidos
Etapa, curso y letra
Edad
Fecha nacimiento día/mes/año
Lugar de nacimiento
Es alumno del CHA?
si
no
EN CASO DE NO SER ALUMNO CHA, indique Colegio en el que está matriculado (nombre completo Colegio):
Tipo de Colegio (seleccionar una opción)
publico
concertado
privado
Archivo adjunto (tarjeta sanitaria) archivo debe ser menor de 2MB
Archivo adjunto (justificante pago) archivo debe ser menor de 2MB
Semanas elegidas:
Semana 1:
Semana 2:
Semana 3:
Semana 4:
Semana 5:
Semana 6:
Servicios auxiliares:
Ampliación horario (los primeros del campamento)
si
no
Observaciones en cuanto al carácter, personalidad u otros rasgos sociales, psicológicos o familiares que crea que debemos conocer:
¿Hay algún dato médico que deberíamos conocer?. Por ejemplo alergias en general o a algún tipo de medicamento, etc...:
¿Sigue algún tipo de tratamiento? Especifique cuál y la periodicidad del mismo:
¿Tiene algún tipo de alergia o intolerancia alimenticia? en caso afirmativo especifique cual:
Autorizo a mi hijo/a volver solo/a a casa al finalizar la actividad:
si
no
Autorizo a mi hijo/a a salir al exterior del Colegio a realizar algunas actividades (excursiones, visitas, etc.):
si
no
Autorizo, en caso de que sea imposible mi localización y máxima urgencia, a los responsables de la actividad a tomar las decisiones medicinales:
si
no
Actividad física (limitaciones):
¿Sabe su hijo nadar? *:
si
no
ALUMNO 3
Nombre y Apellidos
Etapa, curso y letra
Edad
Fecha nacimiento día/mes/año
Lugar de nacimiento
Es alumno del CHA?
si
no
EN CASO DE NO SER ALUMNO CHA, indique Colegio en el que está matriculado (nombre completo Colegio):
Tipo de Colegio (seleccionar una opción)
publico
concertado
privado
Archivo adjunto (tarjeta sanitaria) archivo debe ser menor de 2MB
Archivo adjunto (justificante pago) archivo debe ser menor de 2MB
Semanas elegidas:
Semana 1:
Semana 2:
Semana 3:
Semana 4:
Semana 5:
Semana 6:
Servicios auxiliares:
Ampliación horario (los primeros del campamento)
si
no
Observaciones en cuanto al carácter, personalidad u otros rasgos sociales, psicológicos o familiares que crea que debemos conocer:
¿Hay algún dato médico que deberíamos conocer?. Por ejemplo alergias en general o a algún tipo de medicamento, etc...:
¿Sigue algún tipo de tratamiento? Especifique cuál y la periodicidad del mismo:
¿Tiene algún tipo de alergia o intolerancia alimenticia? en caso afirmativo especifique cual:
Autorizo a mi hijo/a volver solo/a a casa al finalizar la actividad:
si
no
Autorizo a mi hijo/a a salir al exterior del Colegio a realizar algunas actividades (excursiones, visitas, etc.):
si
no
Autorizo, en caso de que sea imposible mi localización y máxima urgencia, a los responsables de la actividad a tomar las decisiones medicinales:
si
no
Actividad física (limitaciones):
¿Sabe su hijo nadar?:
si
no
EN CASO DE NO SER ALUMNO CHA, indique Colegio en el que está matriculado (nombre completo Colegio):
Tipo de Colegio (seleccionar una opción)
publico
concertado
privado
CONSENTIMIENTOS
AUTORIZO a la Asociación Antigoona, a grabar/fotografiar la imagen y palabras de los alumnos arriba reseñados exclusivamente en el ámbito de las actividades extraescolares de la Asociación y a publicar dichas grabaciones en la página web del colegio o Instagram, y/o difundirlas a través de grupos privados de WhatsApp . En ningún caso se añadirán nombres u otros datos personales complementarios:
si
no
AUTORIZO la inclusión de mi número de teléfono en el grupo de WhatsApp creado con motivo de las actividades extraescolares o el campamento de verano. :
si
no
AUTORIZO la captación de imágenes y vídeos de mi hijo/a durante las actividades extraescolares o el campamento y su difusión en medios internos del colegio tales como web, redes sociales, revistas...:
si
no
AUTORIZO la difusión de dichas imágenes y vídeos a través del grupo de WhatsApp.:
si
no
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