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Inscripciones Extraescolares, Aula Teatro, Academias Militares
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DATOS PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL
Nombre y Apellidos *
DNI
Dirección *
Código Postal *
Población *
Teléfono *
Correo electrónico *
DATOS ALUMNOS
ALUMNO 1
Nombre y Apellidos *
Etapa *
Infantil
Primaria
ESO
Bachillerato
Curso y letra *
Fecha nacimiento (dia/mes/año) *
Lugar nacimiento
ACTIVIDADES DEPORTIVAS
Gimnasia Rítmica - Iniciación (L-X).
Gimnasia Rítmica - Competición (L-V).
MultiDeporte (M-J)
ACTIVIDADES ARTÍSTICAS
Teatro Musical/Aula de Teatro (Educación Primaria 4º, 5º y 6º / ESO 1º y 2º (L-X)
Arte, Manualidades y Creatividad (L-X)
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
Diverciencia Educación Primaria (M-J)
ACTIVIDADES REFUERZO ESCOLAR
Refuerzo Educativo ESO Matemáticas, Física y Química (M-J)
PREPARACIÓN ACCESO
ACADEMIAS MILITARES
1º Bach. (L-J) Preparación Académica, Matemáticas, Física, Inglés
2º Bach. (L-X) Preparación Académica, Matemáticas, Física, Inglés
Preparación Física (V)
ACTIVIDADES BIENESTAR
Zumba Primaria (M-J)
Zumba ESO (L-X)
Zumba Bach (V)
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
Cocina Creativa 3º-4º-5º-6º Primaria (M-J)
INFORMACIÓN MÉDICA Y PERSONAL ALUMNO 1 *
¿Existe alguna circunstancia médica, alergia, intolerancia o necesidad especial que debamos conocer para garantizar la seguridad y adecuada atención del alumno/a?:
si
no
Indique cual:
¿Sigue actualmente algún tratamiento que pueda afectar a su participación o requiera alguna actuación durante la actividad?
si
no
Indique cual:
Indique cualquier circunstancia relacionada con el carácter, personalidad, necesidades educativas, sociales o familiares del alumno/a que considere importante que conozcamos para su adecuada atención:
ALUMNO 2
Nombre y Apellidos
Etapa
Infantil
Primaria
ESO
Bachillerato
Curso y letra
Fecha nacimiento (dia/mes/año)
Lugar nacimiento
ACTIVIDADES DEPORTIVAS
Gimnasia Rítmica - Iniciación (L-X).
Gimnasia Rítmica - Competición (L-V).
MultiDeporte (M-J)
ACTIVIDADES ARTÍSTICAS
Teatro Musical/Aula de Teatro (Educación Primaria 4º, 5º y 6º / ESO 1º y 2º (L-X)
Arte, Manualidades y Creatividad (L-X)
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
Diverciencia Educación Primaria (M-J)
ACTIVIDADES REFUERZO ESCOLAR
Refuerzo Educativo ESO Matemáticas, Física y Química (M-J)
PREPARACIÓN ACCESO Academias Militares
1º Bach. (L-J) Preparación Académica, Matemáticas, Física, Inglés
2º Bach. (L-X) Preparación Académica, Matemáticas, Física, Inglés
Preparación Física (V)
ACTIVIDADES BIENESTAR
Zumba Primaria (M-J)
Zumba ESO (L-X)
Zumba Bach (V)
ACTIVIDADES PRÁCTICAS
Cocina Creativa 3º-4º-5º-6º Primaria (M-J)
INFORMACIÓN MÉDICA Y PERSONAL ALUMNO 2
¿Existe alguna circunstancia médica, alergia, intolerancia o necesidad especial que debamos conocer para garantizar la seguridad y adecuada atención del alumno/a?:
si
no
Indique cual:
¿Sigue actualmente algún tratamiento que pueda afectar a su participación o requiera alguna actuación durante la actividad?
si
no
Indique cual:
Indique cualquier circunstancia relacionada con el carácter, personalidad, necesidades educativas, sociales o familiares del alumno/a que considere importante que conozcamos para su adecuada atención:
DOMICILIACIÓN BANCARIA SEPA
Nombre y Apellidos Titular de la Cuenta *
DNI/NIE del titular de la cuenta *
IBAN *
Dirección del titular de la cuenta *
Población *
Código Postal *
MANDATO DE ADEUDO DIRECTO SEPA—ESQUEMA BÁSICO (CORE)
Datos del acreedor:
Asociación Antigoona
NIF: G86585791
Domicilio: Calle Arturo Soria, 285, 28033 Madrid
País: España
Identificador de Acreedor SEPA: Banco Sabadell
Referencia única del mandato
[La generará automáticamente el sistema] Tipo de pago Adeudo recurrente
* AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN
"He leído y acepto el mandato de domiciliación bancaria SEPA y autorizo a Asociación Antigoona a realizar adeudos directos SEPA recurrentes correspondientes a las actividades y servicios contratados."]
si
no
*
AUTORIZACIONES IMÁGENES
Las siguientes autorizaciones son independientes y voluntarias. La negativa a autorizar la captación o utilización de imágenes no impedirá la inscripción ni la participación del alumno/a en las actividades.
- Captación de fotografías y vídeos
¿Autoriza a Asociación Antigoona a realizar fotografías y/o grabaciones audiovisuales del alumno/a durante las actividades organizadas por la Asociación?:
si
no
- Uso interno de imágenes
¿Autoriza a Asociación Antigoona a utilizar fotografías y/o vídeos del alumno/a en memorias, proyectos, presentaciones, materiales internos o documentación de actividades de la Asociación, sin finalidad comercial?:
si
no
- Publicación en sitio web y redes sociales
¿Autoriza a Asociación Antigoona a publicar fotografías y/o vídeos en los que aparezca el alumno/a en la página web y/o perfiles oficiales de redes sociales de la Asociación?:
si
no
TRATAMIENTO DE DATOS DE SALUD
* Autorizo expresamente a Asociación Antigoona al tratamiento de los datos relativos a la salud, alergias, intolerancias, tratamientos o necesidades médicas que haya facilitado en este formulario, exclusivamente cuando sean necesarios para garantizar la seguridad, atención y adecuada participación del alumno/a en las actividades.:
si
no
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ACEPTACIÓN INFORMACIÓN
He leído y he sido informado/a sobre el tratamiento de mis datos personales conforme a la Política de Privacidad.
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DECLARACIÓN
Declaro que los datos facilitados en este formulario son verdaderos, exactos y están actualizados, y solicito la inscripción del/de los alumno/s en las actividades seleccionadas.
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